Stenosi lombare
Che cos’è la stenosi lombare
Per stenosi lombare si intende un processo patologico progressivo o, più raramente, acuto, che determina il restringimento del canale vertebrale e/o dei forami di coniugazione. Queste regioni della colonna vertebrale ospitano rispettivamente il sacco durale e le radici emergenti. Benché tale condizione si possa verificare in ogni punto della colonna vertebrale, il distretto lombare è quello di gran lunga più spesso interessato.
Fisiopatologia
Le cause che determinano questo restringimento possono essere molteplici: da quelle traumatiche, come fratture e crolli vertebrali, a quelle oncologiche o infettive (esiti di spondilodisciti), fino alle anomalie congenite di conformazione del canale (brevità congenita dei peduncoli vertebrali). La causa decisamente più comune è quella degenerativa, determinata da processi d’invecchiamento dei dischi intervertebrali, delle faccette articolari e dei legamenti, che appunto mostrano deformazioni di tipo artrosico. Tale condizione inizia a svilupparsi generalmente a partire dai 40 anni d’età. Ha un’incidenza di circa il 5% nella popolazione di 60 anni d’età, dove rappresenta la più comune causa d’intervento chirurgico alla colonna vertebrale. La natura prevalentemente degenerativa di questa malattia spiega non solo l’età di insorgenza avanzata, ma anche la predilezione per il distretto lombare, poiché è quello maggiormente soggetto alle sollecitazioni nel tempo.
Sintomatologia della stenosi lombare
La sintomatologia clinica delle forme più comuni è spesso graduale e caratterizzata da dolore lombare, che rappresenta il sintomo d’esordio. Dolori irradiati agli arti inferiori e/o disturbi della sensibilità a carico delle gambe o dei piedi sono spesso presenti ed associati ad una sensazione di “addormentamento”, formicolii o sensazioni di “scossa” (parestesie). Il sintomo più caratteristico e comune di questa patologia rimane comunque la cosiddetta claudicatio neurogena, ossia la difficoltà alla deambulazione, caratterizzata dalla necessità di dover interrompere la marcia per la comparsa di stanchezza alle gambe, per distanze progressivamente sempre più brevi. Nelle forme più gravi e di lunga data, possono comparire vere e proprie riduzioni di forza agli arti inferiori e del volume dei muscoli.
Diagnosi
La diagnosi clinica deve essere confermata dalla diagnostica radiologica, il cui passaggio fondamentale è la Risonanza Magnetica Lombare senza mezzo di contrasto. Questo esame permette di visualizzare perfettamente sia le strutture nervose coinvolte sia la componente discale e legamentosa delle articolazioni lombari. L’esame dovrebbe essere eseguito sempre in prima battuta, in presenza dei sintomi suddetti, e mai inutilmente preceduto da radiografie semplici della colonna lombare, al fine di una precoce diagnosi. Altri esami possono rendersi necessari, in seconda battuta, per valutare la presenza di condizioni concomitanti, che possano influenzare la scelta del tipo d’intervento. Ad esempio, la TC lombare è utile per valutare il grado di calcificazione delle componenti disco-legamentose della regione e la presenza di deformità ossee o osteofiti. Invece, la radiografia semplice della colonna lombare, se arricchita da sequenze dinamiche in flesso/estensione, è utile a valutare eventuali instabilità vertebrali coesistenti. Infine non va tralasciata la diagnostica funzionale, ossia quella serie di accertamenti non d’immagini, ma elettromagnetici, che valutano l’integrità delle radici nervose, quali appunto l’ElettroMiografia (EMG) e l’ElettroNeurografia (ENG).
Terapia conservativa della stenosi lombare
La terapia conservativa, per questa patologia, si dimostra spesso inconcludente. Se il quadro è nelle fasi iniziali, una terapia antidolorifica con FANS, associata ad una fisioterapia posturale per la colonna lombare, può dare dei risultati positivi. Spesso però questi non si dimostrano duraturi nel tempo, soprattutto nelle forme più avanzate o sostenute da ipertrofia ossea.
Trattamento chirurgico
Il trattamento di scelta per i quadri di stenosi lombare conclamata è la laminectomia. Si tratta di una procedura chirurgica condotta sotto visione microscopica, che consente la decompressione delle strutture nervose coinvolte (sacco durale e radici nervose), mediante l’asportazione di alcuni degli elementi posteriori che costituiscono la vertebra interessata. Tecnicamente la procedura coinvolge strutture non direttamente responsabili della stabilità vertebrale, ossia lamine e spinose. Talora, però, la deformazione artrosica coinvolge principalmente le faccette articolari, strutture queste sì coinvolte nella stabilità dinamica della colonna. Pertanto la procedura di decompressione potrebbe portare, in linea teorica, ad una destabilizzazione della colonna con comparsa, nei mesi successivi, di spondilolistesi, ossia del disallineamento dei corpi vertebrali e conseguente sintomatologia dolorosa. Per questo spesso si rende necessario studiare il paziente con radiogrammi dinamici, per evidenziare instabilità già preesistenti alla procedura. In casi selezionati, si procede ad una stabilizzazione vertebrale tramite l’impiego di viti e barre, contestualmente alla procedura di laminectomia. Ovviamente si sta parlando di casi sulla cui indicazione gioca un ruolo fondamentale l’esperienza chirurgica dell’operatore, per distinguerli da quelli ove la sola microdecompressione chirurgica è sufficiente al successo dell’intervento.
Decorso post-operatorio
La procedura viene condotta in anestesia generale e sotto visione microscopica. L’incisione cutanea è di pochi centimetri, per le stenosi coinvolgenti un solo livello vertebrale. I tempi di degenza post-chirurgici sono estremamente ridotti, di solito di circa 24 ore. Il paziente è stimolato a mobilizzarsi e deambulare già in prima giornata post-operatoria, per poter essere dimesso l’indomani.
