Mielopatia
Che cos’è la mielopatia
Il termine mielopatia indica una sofferenza del midollo spinale contenuto nel canale vertebrale, pertanto esso si riferisce ad un generico danneggiamento di questa struttura nervosa, a prescindere dalle cause scatenanti. Quest’ultime possono essere di vario genere: dalle ischemie midollari per difetti di vascolarizzazione del tessuto nervoso, ai traumi con o senza fratture vertebrali, dalle compressioni tumorali a quelle di origine artrosica e discale. La condizione più frequente che genera una mielopatia è la compressione diretta sul midollo spinale causata da una stenosi o un’ernia cervicale o più raramente dorsale. Mentre l’ernia cervicale, ossia l’espulsione del nucleo del disco intervertebrale all’interno del canale midollare, è una patologia che si manifesta prevalentemente dalla terza alla quinta decade d’età, la stenosi cervicale si riscontra più frequentemente nelle fasi successive della vita. Per stenosi cervicale, si intende un restringimento, generalmente su base artrosica, del canale vertebrale; detta anche spondilosi cervicale, si sviluppa a seguito della degenerazione e della crescita delle strutture osteo-articolari della colonna vertebrale, come parte del loro normale processo d’invecchiamento, e delle cattive abitudini posturali, lavorative e sportive. Questa proliferazione artrosica dell’osso porta dunque al restringimento dello spazio intravertebrale, deputato a contenere le strutture nervose, quali il midollo spinale e le radici nervose, causandone la compressione e dunque la sofferenza vascolare prima e, successivamente, la degenerazione e distruzione.
Sintomi della mielopatia
A seconda che la compressione riguardi la parte centrale del canale vertebrale o quella periferica, si possono generare due tipi di sintomatologia: quella radicolare e quella midollare, in analogia a ciò che accade in caso di ernia del disco cervicale (alla cui sezione di questo sito rimandiamo per ulteriori approfondimenti). Nel caso della mielopatia, la compressione è diretta centralmente verso il midollo o concentricamente ad esso a 360°: con queste condizioni si può verificare un danno, su base vascolare del midollo stesso, che si traduce, anche in tempi piuttosto brevi, in un danno mielopatico potenzialmente irreversibile. La sintomatologia può essere più o meno rapida a manifestarsi ed è caratterizzata da rigidità e debolezza agli arti inferiori, assenza di dolore alle braccia (in contrapposizione alla sintomatologia radicolare) e disturbi sfinterici. Una volta che si è instaurata la mielopatia, il decorso, se trascurato, è inesorabilmente rivolto verso il peggioramento neurologico, che nei casi più estremi può arrivare anche alla paraplegia (ossia all’impossibilità di muovere le gambe). Inoltre un evento traumatico, anche banale, come una caduta in ambiente domestico o un tamponamento automobilistico con conseguente colpo di frusta, su un soggetto con stenosi cervicale, può avere conseguenze drammatiche, ben più gravi di quanto accadrebbe in un soggetto normale, fin anche alla tetraplegia, ossia la paralisi di tutti e quattro gli arti. Per questo motivo la diagnosi di mielopatia necessita di particolare attenzione, sia da parte del paziente che del medico, e rappresenta, nella stragrande maggioranza dei casi, una forte indicazione a procedere all’intervento chirurgico in tempi brevi, per prevenire eventuali e non più reversibili peggioramenti neurologici.
Diagnosi
La diagnosi clinica deve essere confermata dalla diagnostica radiologica, il cui passaggio fondamentale è la risonanza magnetica cervicale senza mezzo di contrasto. Questo esame permette di visualizzare perfettamente sia le strutture nervose coinvolte sia la componente discale e legamentosa delle articolazioni cervicali. La TC cervicale, invece, è utile per valutare il grado di calcificazione delle componenti disco-legamentose della regione, mentre la radiografia della colonna cervicale, con sequenze dinamiche in flesso/estensione, è utile a valutare eventuali instabilità vertebrali coesistenti. Gli esami elettrofisiologici rivestono un ruolo importantissimo per individuare eventuali danni neurologici non clinicamente rilevabili, in quei casi di mielopatia lieve; diversamente nei casi di gravi danni neurologici già evidenti, permettono di valutare l’entità degli stessi, e di eseguire una comparazione con gli stessi esami eseguiti dopo l’intervento chirurgico. Pertanto i Potenziali Evocati Motori (PEM) e Somato-Sensoriali (PESS) sono degli esami imprescindibili nella fase diagnostica e decisionale.
Trattamenti
Trattamento della mielopatia
Essendo la mielopatia un segno del danneggiamento midollare, la risoluzione della causa alla base di tale condizione è l’obbiettivo principale della strategia terapeutica. Il trattamento conservativo, ossia non chirurgico, è raramente contemplato in questa malattia e rivolto unicamente a quei casi in cui non sia più trattabile la causa scatenante, come ad esempio per le ischemie midollari o le contusioni post-traumatiche. Tutti gli altri casi, in cui la mielopatia è stata scatenata dalla presenza di una patologia sottostante, necessitano inevitabilmente di un trattamento chirurgico; questo perché la mielopatia è una condizione progressivamente irreversibile, ossia una volta instaurato il danno neurologico, esso diventa definitivo ed ingravescente nel tempo. Nella stragrande maggioranza dei casi, la causa della mielopatia è una degenerazione artrosica del disco intervertebrale o delle articolazioni vertebrali, causanti un restringimento del canale vertebrale e quindi una compressione diretta sul midollo.
Trattamento chirurgico
Il trattamento chirurgico di questi casi, che ribadiamo è sempre obbligatorio in presenza di mielopatia, prevede una decompressione del midollo risolvendo la condizione di restringimento del canale midollare. Tale risultato si può ottenere agendo con un intervento per via anteriore oppure con un approccio posteriore, a seconda che la compressione provenga rispettivamente dagli elementi anteriori della colonna vertebrale (disco intervertebrale, limitanti somatiche, legamento longitudinale posteriore) oppure da quelli posteriori (massicci articolari, legamento giallo, lamine vertebrali). L’approccio anteriore si traduce in una o più discectomie (ossia la rimozione del disco intervertebrale) o una o più corpectomie (ossia la rimozione di tutta la porzione anteriore del corpo vertebrale), a seconda della gravità e dell’estensione della patologia. In tutti i casi si rende necessario, una volta ottenuta la decompressione del midollo vertebrale, l’impiego di una protesi per sostituire il disco intervertebrale o il corpo vertebrale. L’approccio posteriore prevede esclusivamente l’asportazione degli elementi posteriori delle vertebre, quali le spinose, le lamine ed il legamento giallo, al fine di ottenere una decompressione della porzione posteriore del midollo spinale; in questo caso non è necessaria l’aggiunta di una protesi di supporto. Diversamente, se sussistono problematiche di instabilità vertebrale, o le si creano a seguito dell’intervento di decompressione, possono rendersi necessarie delle procedure additive di stabilizzazione vertebrale (ossia l’impiego di viti, barre o placche in titanio) per risolvere tale ulteriore condizione associata, sia nei casi di approcci anteriori che posteriori. Viste le differenti possibilità chirurgiche, la complessità della patologia e la necessità d’intervenire chirurgicamente in tempi brevi, la mielopatia necessita tempestivamente di un’attenta valutazione specialistica.
