Glioma
Che cos’è il glioma: definizione
Col termine di glioma si indica un esteso ed eterogeno gruppo di tumori primitivi encefalici, ossia che insorgono direttamente dal tessuto nervoso centrale. Le cellule da cui originano non sono i neuroni, ovvero le cellule nervose proprie, ma gli astrociti, gli oligodendrociti e le cellule ependimali, ossia tutte quelle cellule del tessuto nerovoso, interposte a quelle nervose, con funzioni di supporto e sostegno. Si parla di gliomi astrocitari od astrocitomi quando la cellula di origine è l’astrocita, diversamente si indicano come oligodengrogliomi quando la cellula di origine è un oligodendrocita ed infine di ependimomi se a partenza dalle cellule dell’ependima. Col termine di glioblastoma si intende invece la forma di glioma astrocitario a più elevato grado di malignità. Tutti questi tumori si possono rinvenire sia a carico dell’encefalo che del midollo spinale, ma in quest’ultimo distretto sono estremamente più rari, ad eccezione degli ependimomi.
Epidemiologia dei gliomi
I gliomi rappresentano oltre l’80% dei tumori primitivi maligni intracranici: il loro tasso d’incidenza si aggira intorno ad un caso ogni 20.000 persone e varia significativamente in base all’età, al genere, alla razza ed al paese. L’incidenza degli astrocitomi anaplastici e dei glioblastomi (le forme più aggressive) aumenta con l’età, raggiungendo il picco nel gruppo di età fra 75 ed 85 anni. Gli oligodendrogliomi e gli oligoastrocitomi sono più comuni nel gruppo di età fra 35 e 45 anni. In generale, i gliomi sono più frequenti negli uomini rispetto alle donne, con l’eccezione degli astrocitomi pilocitici (le forme meno aggressive e di frequente riscontro pediatrico), che si verificano con tassi simili in entrambi i sessi. Le cause che portano alla formazione di questi tumori non sono del tutto note e sembrano essere correlate a specifiche mutazioni genomiche, non ereditarie, su precisi geni. L’unico fattore di rischio ambientale significativo riconosciuto è l’esposizione alle radiazioni ionizzanti, mentre una storia di allergie o la presenza di malattie autoimmuni sembrerebbero un fattore di riduzione del rischio. Come per altri tumori, tutte le condizioni che causano immunodeficienza possono favorire l’insorgenza anche di questo tipo di neoplasie. Una piccola porzione di gliomi è causata da disordini mendeliani come la neurofibromatosi, la sclerosi tuberosa e la sindrome di Li-Fraumeni ed in questi casi si può individuare un rischio familiare aumentato d’insorgenza della malattia. L’influenza alle onde elettromagnetiche dei telefoni cellulari è stata estesamente esaminata in letteratura, ma i risultati sono sempre stati incerti ed inconcludenti nei vari studi.
Criteri di classificazione dei gliomi
Si entra qui in un settore estremamente complesso della neuro-oncologia, la cui trattazione esula dal mero intento illustrativo di queste pagine. Basti sapere che inizialmente la classificazione prevedeva la suddivisione dei gliomi cerebrali in 4 gradi sulla base delle caratteristiche istologiche, ossia delle caratteristiche cellulari del tumore osservabili al microscopio ottico. Il grado I comprendeva le forme più benigne quali l’astrocitoma pilocitico ed il subependimoma, il grado II le forme astrocitarie diffuse, il grado III le forme astrocitarie anaplastiche ed il IV ed ultimo grado il glioblastoma. Dal 2016 questo criterio classificativo basato esclusivamente sull’osservazione del tessuto al microscopio è stato sostituito da uno ben più complesso che aggiunge informazioni molecolari molto importanti, soprattutto in termini prognostici. Si è arrivati dunque ad una classificazione detta isto-molecolare molto più accurata, sviluppata per avere una maggiore capacità predittiva prognostica. Anche qui il gradino più elevato del grado di malignità è occupato dal glioblastoma, distinto però adesso nelle forme “Wild Type” ed “IDH-mutato” a seconda che sia assente o presente una specifica mutazione cromosomica, corrispondente ad un diverso percorso evolutivo e prognostico.
Sintomi e segni del glioma
La sintomatologia clinica di queste lesioni è estremamente varia e dipende sia dal sito d’insorgenza della malattia, sia dalle sue caratteristiche istologiche del tumore stesso.
Originando dalle cellule presenti nel tessuto nervoso centrale, queste neoformazioni possono svilupparsi in qualunque punto dell’encefalo e del midollo spinale, generando quadri clinici eterogenei caratterizzati dalla presenza di uno o più segni neurologici, fra i quali ricordiamo, paresi o paralisi di uno o più arti, disturbi della produzione e/o comprensione del linguaggio, disturbi comportamentali e psicologici, squilibri termici o elettrolitici, disturbi del visus, disturbi della memoria, crisi epilettiche e cefalea.
Alcune forme a bassa malignità possono crescere nel corso di anni, a volte decenni ed essere persino del tutto asintomatiche, mentre le forme a replicazione più elevata, possono raddoppiare le proprie dimensioni nel corso di poche settimane e danno segno di sé molto velocemente. Nella maggior parte dei casi, quando non sono intaccate aree neurologiche particolarmente importanti, queste lesioni esordiscono con cefalea o crisi epilettiche.
Diagnosi di glioma
In caso di sospetto glioma cerebrale, l’esame necessario è la risonanza magnetica con mezzo di contrasto. Alcune volte però, soprattutto in occasione di esordi clinici acuti, come perdite di coscienza, cefalee od improvvisi disturbi del linguaggio, il primo esame ad essere eseguito è una TC encefalo, un esame eseguito in prima battuta nei pronti soccorso per la sua rapidità di esecuzione. Benché sufficiente ad individuare il problema, questo esame non è sufficiente a definirne l’estensione e le peculiarità, pertanto l’esame di risonanza si rende sempre necessario. La diagnosi radiologica è comunque una diagnosi di probabilità, mai di certezza: per quest’ultima è sempre necessario un esame istologico eseguito su un campione della lesione prelevata. Infatti queste lesioni, anche se accuratamente indagate con un esame di risonanza, non sempre sono distinguibili da altre problematiche encefaliche, con cui entrano in diagnosi differenziale, quali ad esempio: alcune infezioni cerebrali (ascessi), lesioni secondarie (metastasi cerebrali), ischemie subacute e persino ematomi intraparenchimali. Esistono particolari protocolli di risonanza, detti spettroscopie, che riescono ad analizzare in maniera non invasiva, alcune molecole prodotte dal tessuto in esame, permettendo una maggior probabilità di diagnosi nella fase pre-operatoria, ma rimangono comunque esami con un risultato non definitivo, per il quale è sempre necessario un prelievo chirurgico della lesione.
Trattamento chirurgico dei gliomi
La gestione del glioma prevede sempre un approccio multimodale, ossia coinvolgente diversi specialisti, quali neurochirurghi, radiologi, radioterapisti ed oncologi. Il ruolo più importante è sicuramente svolto dalla figura del neurochirurgo, non solo perché senza un prelievo chirurgico non è possibile accertare la diagnosi di malattia, e quindi poter proseguire l’iter terapeutico anche con le altre specialità coinvolte, ma anche e soprattutto perché la prognosi è profondamente collegata all’entità dell’asportazione chirurgica della massa neoplastica. Il concetto di asportazione oncologica (ben conosciuto nella chirurgia addominale, ortopedica, maxillo-facciale e dei tessuti molli), ossia di una rimozione della lesione che arrivi oltre i margini sani, nella chirurgia dei gliomi non può essere applicata, in quanto il tessuto nervoso centrale non ha zone sane “sacrificabili”, ma ogni regione encefalica e midollare è deputata ad una specifica funzione neurologica. Pertanto l’asportazione di questi specifici tumori deve sempre sottostare ad un giusto compromesso, valutato dall’esperienza del chirurgo operatore, fra l’obiettivo di rimuovere la totalità della massa neoplastica e l’importanza di mantenere integre le funzioni neurologiche gestite dalle aree cerebrali circostanti. Per ottenere questo obiettivo il più vicino possibile all’ideale risultato di un’asportazione completa con il paziente privo di deficit neurologici post-operatori, la neurochirurgia moderna si avvale di moltissimi presidi e strumenti sofisticati sia nella fase di pianificazione pre-operatoria, sia durante la procedura chirurgica. Alcuni di questi sono: studi funzionali e trattografici di risonanza, utilizzo di neuro monitoraggi intraoperatori, sviluppo ed affinamento della chirurgia da sveglio cerebrale (“awake surgery”), impiego della neuronavigazione, microscopio ed ecografo intraoperatori, marcatori tumorali per l’identificazione microchirurgica delle cellule tumorali, laser e micro strumenti chirurgici ad ultrasuoni.
Terapie adiuvanti per il glioma
Non sempre, però, è possibile prospettare un’asportazione chirurgica massimale a causa dell’estensione e della localizzazione di questi tumori in zone inoperabili: in questi casi il compito del chirurgo è quello di ottenere una diagnosi istologica mediante un prelievo biotico che può avvenire tramite interventi poco invasivi quali ad esempio l’ago biopsia stereotassica o con neuronavigatore (“frameless”). Il passo successivo alla chirurgia nella gestione dei gliomi è affidato alle così dette terapie adiuvanti, ossia alla radioterapia ed alla terapia farmacologica oncologia. Non sempre però queste possono essere somministrate al paziente: nelle forme a bassa malignità spesso lo step chirurgico è sufficiente a garantire la prognosi migliore, ma nelle forme a più alta aggressività, come nel caso del glioblastoma, l’iter terapeutico, se compatibile con le condizioni del paziente, prevede l’impiego di tutte e tre queste procedure: chirurgica, radioterapica ed oncologica. Negli ultimi anni sia la radioterapia che chemioterapia dei gliomi cerebrali hanno fatto notevoli passi in avanti al fine di garantire i minori effetti collaterali possibili, una maggiore tollerabilità dei trattamenti da parte del paziente e l’allungamento della prospettiva di vita.
Prognosi dei gliomi
I gliomi sono delle lesioni caratterizzate da grande aggressività locale e sono pressoché privi di capacità di metastatizzazione all’esterno del sistema nervoso, se non in eccezionali ed aneddotici casi descritti in letteratura mondiale. La prognosi di queste lesioni è principalmente legata al grado istologico del glioma ed alla possibilità di una asportazione chirurgica completa. Le forme più benigne, nei casi di asportazione completa, hanno un tasso di sopravvivenza che è calcolabile in decenni, mentre le forme più aggressive, hanno una sopravvivenza molto bassa, intorno al 5% a 5 anni, anche se asportate chirurgicamente in maniera completa. Gliomi con una componente oligodendrogliale tendono ad avere una sopravvivenza migliore rispetto a quelli con una componente astrocitica. I passi in avanti ottenuti nel campo chirurgico, radioterapico ed oncologico, hanno comunque permesso di ottenere oggi una sopravvivenza di questi pazienti che spesso supera i due anni, rispetto a quanto succedeva già solo 15-20 anni fa quando dal momento della diagnosi di glioblastoma il decorso infausto avveniva nell’arco di 6 mesi.
È quindi estremamente importante rivolgersi al neurochirurgo in tempi brevi, non appena si palesa il sospetto diagnostico di una lesione gliale, in quanto la precocità del trattamento, soprattutto chirurgico, si riflette in un miglioramento della prognosi.
