Dolore lombare
Che cos’è il dolore lombare
Il dolore lombare, e quello vertebrale in genere, è un sintomo estremamente frequente ed aspecifico, che può insorgere per molteplici cause. Quando si riesce ad individuare una causa maggiore ben precisa (tumori, fratture, ernie discali, stenosi degenerative o infezioni vertebrali), la sua risoluzione va di pari passo con quella della causa scatenante. Nella stragrande maggioranza dei casi, però, l’origine del dolore lombare non è immediatamente riconoscibile e deve essere indagata attentamente dallo specialista della colonna vertebrale. Uno dei principali meccanismi alla base dell’insorgenza del dolore è la degenerazione degli elementi costitutivi della colonna vertebrale. Naturalmente quest’ultima, come tutte le strutture del corpo umano, va incontro ad un processo di invecchiamento fisiologico, che può essere più o meno rapido da soggetto a soggetto, in base a fattori costituzionali, alimentari, igienici o lavorativi.
Fisiopatologia
Solitamente il primo elemento della colonna vertebrale a mostrare un processo di indebolimento e deterioramento è il disco vertebrale. Questa struttura, interposta fra una vertebra e l’altra, ha una funzione di sostegno ed articolazione fra gli elementi ossei ed è responsabile della maggior parte della stabilità della colonna vertebrale. Il disco vertebrale è una struttura avascolare e molto idratata, che inizia il suo processo di deterioramento dal momento dell’assunzione della postura eretta in età pediatrica e che diviene evidente clinicamente e radiologicamente di solito entro i 30 anni d’età. Qualora questo processo si dimostri particolarmente accentuato e rapido, il dolore lombare si può manifestare più o meno precocemente nel corso della vita. Questo particolare tipo di dolore è solitamente detto discogenico, perché trova la sua origine nel disco intervertebrale, il quale, pur mantenendo un aspetto integro e quindi privo di ernie o protusioni, non garantisce più completamente la sua funzione di sostegno e stabilità. Esistono però altri punti di origine del dolore lombare, come ad esempio le faccette vertebrali. Queste sono degli elementi ossei posti nella porzione posteriore della vertebra (diversamente dal disco che invece è situato nella sua porzione anteriore) e che fungono da punto di contatto diretto fra due vertebre contigue. Quando queste faccette vanno incontro alla degenerazione artrosica, spesso in concomitanza con la degenerazione del disco vertebrale, si può innescare una sintomatologia simile al dolore discogenico, detta sindrome faccettale, in cui il punto di origine sta appunto nelle faccette articolari, e che mostra delle peculiarità cliniche obiettivabili al momento della visita.
Sintomatologia del dolore lombare
Come abbiamo detto, le cause del dolore lombare sono molteplici, prevalentemente costituzionali ed individuali, e possono determinare la manifestazione clinica di questa sintomatologia più o meno precocemente. Sono comunque drasticamente influenzate anche da fattori esterni quali l’aumento del peso corporeo, la postura, la sedentarietà, il fumo, le attività lavorative e/o sportive usuranti. Nelle fasi iniziali, il dolore appare spesso sordo, mal localizzabile nella regione dorso-lombare e non irradiato agli arti inferiori. Quando è presente anche una protusione discale o un’infiammazione delle faccette articolari, può manifestarsi un’irradiazione all’arto interessato, innescando una sintomatologia assimilabile alla sciatalgia od alla cruralgia, a seconda del livello della colonna colpito. L’esame neurologico è una parte fondamentale per inquadrare correttamente il tipo di dolore lombare e la sua presunta origine.
Diagnosi
La diagnostica per immagini, affiancata alla clinica, permette di confermare la sede del dolore ed escludere altre cause maggiori. La risonanza magnetica lombosacrale è un esame imprescindibile per lo studio di questo tratto della colonna e deve essere prescritto in tutti i casi di dolore lombare particolarmente violento e duraturo. Nei casi di lombalgie importanti, anche con quadri di risonanza apparentemente negativi, è spesso possibile individuare i segni precoci della degenerazione dei dischi intervertebrali, come ad esempio il classico “black disc”: di tratta di una modificazione del segnale di risonanza nel disco intervertebrale, che ha perso il suo contenuto idrico, pur mantenendo una morfologia normale, segno questo della perdita di buona parte della sua elasticità e, di conseguenza, la sua capacità di sostenere ed elasticizzare quel distretto vertebrale. Un altro esame radiologico, da eseguirsi in presenza di forte dolore lombare con un esame di risonanza magnetica che non mostri evidenti patologie in atto, è la radiografia dinamica in flesso-estensione della colonna lombosacrale. Questo esame permette di rilevare eventuali instabilità vertebrali che si manifestano nel momento in cui si assume la posizione eretta, cosa che la risonanza magnetica potrebbe non individuare, essendo quest’ultimo un esame condotto con il soggetto completamente disteso.
Trattamentio del dolore lombare
Nella stragrande maggioranza dei casi la gestione del dolore lombare, quando non è presente una causa scatenante maggiore, prevede almeno una fase iniziale di trattamento conservativo. Quest’ultimo consiste prevalentemente nel riposo funzionale, per ridurre le sollecitazioni meccaniche, e nella somministrazione di farmaci adatti, a base di antinfiammatori non steroidei e miorilassanti. L’impiego di farmaci cortisonici può essere preso in considerazione nei casi particolarmente refrattari alla prima linea di trattamento farmacologico. Una volta ottenuto un giovamento in termini di risposta al dolore, si può introdurre un trattamento di tipo fisioterapico, volto al rinforzo ed all’elasticizzazione delle strutture muscolo-legamentose della catena vertebrale, la cui ipotrofia e scarsa mobilizzazione sono fra i fattori determinanti l’insorgenza del dolore lombare.
Trattamenti invasivi
Quando tutti i tentativi di trattamento conservativo, dato per scontato che siano stati condotti diligentemente dal paziente nel corso di almeno uno o due mesi, non hanno sortito alcun beneficio, allora si possono prendere in considerazione alcune procedure più invasive che rientrano nella sfera della terapia cronica del dolore, come ad esempio la radiofrequenza delle faccette articolari. Si tratta di una procedura che va condotta in sala operatoria per esigenze di sterilità e di uso della radioscopia, ma che prevede l’impiego della sola anestesia locale e di un regime di ricovero in day-hospital, ossia con dimissione nel giorno stesso della procedura. Si è dimostrata particolarmente valida nelle forme di dolore da sindrome faccettale. Diversamente, nei casi del dolore discogenico con evidenza di “black disc” e spiccata refrattarietà al trattamento conservativo, può essere indicato un intervento di sostituzione protesica del disco stesso, condotto con tecniche diverse a seconda del livello interessato e delle caratteristiche anatomiche del paziente. L’attenta valutazione del singolo caso e l’esperienza nel campo di chi esamina il paziente e la documentazione, sono di cruciale importanza, proprio per la difficolta di raggiungere una corretta diagnosi per una patologia così eterogenea e non facilmente diagnosticabile.
