Ernia del disco lombare
Che cos’è l’ernia del disco lombare
La colonna lombare è composta da 5 vertebre, numerate da 1 a 5 dall’ultima vertebra toracica (T12) alla prima vertebra sacrale (S1).
Il disco intervertebrale è una struttura articolare cartilaginea, posta fra due vertebre, la cui funzione è quella di assorbire gli urti e le sollecitazioni della colonna, in analogia a quanto accade per i cuscinetti degli ammortizzatori. Ha una forma approssimativamente circolare, composta da una porzione centrale molto idratata, chiamata nucleo polposo, ed una porzione periferica fibrosa e resistente detta anulus fibroso.
Fisiopatologia
L’ernia del disco lombare si manifesta quando il nucleo polposo perde la sua posizione centrale nel disco e si fa strada fra le fibre dell’anulus, fino a fuoriuscire all’esterno. Quando ciò si verifica, tale materiale espulso può entrare in contatto con le radici spinali o, nel caso delle prime due vertebre lombari, anche con il cono midollare, andando a determinare i segni ed i sintomi peculiari di questa patologia.
Questo processo può verificarsi rapidamente ed in forma acuta, oppure, più frequentemente, in forma lenta e cronica. Nel primo caso, la sua formazione è spesso conseguenza di un trauma e la sintomatologia è più grave e rapida a manifestarsi. Nelle forme lente o croniche, l’erniazione è causata da fenomeni di degenerazione e disidratazione del nucleo polposo, come anche dall’allentamento ed indebolimento delle fibre dell’anulus fibroso, eventi questi che rientrano nel normale processo di invecchiamento del disco intervertebrale. In questi casi l’insorgenza dei sintomi è più insidiosa e graduale e tende ad essere anche meno grave.
Epidemiologia
L’ernia discale lombare rappresenta una patologia estremamente comune: si ritiene che ogni individuo, almeno una volta nella vita, sperimenti una lombalgia associata o meno ad una sciatalgia. Si presenta in forma clinicamente rilevante in 1 persona ogni 50 individui. Insorge più frequentemente fra i 30 ed i 60 anni di età ed è 2 volte più comune nel sesso maschile rispetto a quello femminile.
Sintomi dell’ernia del disco lombare
La sintomatologia clinica può essere di tipo irritativo o deficitario. La forma più comune e meno grave è quella irritativa, caratterizzata da dolore che insorge a livello della natica e corre lungo la faccia laterale o posteriore della gamba (sciatalgia), oppure a partenza inguinale, con irradiazione alla parte anteriore della coscia (cruralgia), a seconda che siano interessati i livelli lombari più bassi o più alti rispettivamente. Spesso questa sintomatologia può essere preceduta da anni di solo dolore lombare, segno della degenerazione del disco, o della presenza di una protusione discale lombare, che porterà poi alla sua rottura ed alla formazione dell’ernia vera e propria. Questo quadro è spesso ben gestibile con la terapia conservativa non chirurgica, anche se il miglioramento potrebbe essere solo temporaneo.
La sintomatologia di tipo deficitario è ben più grave e rappresenta un’urgenza chirurgica. È caratterizzata dall’impossibilità di muovere un determinato distretto muscolare (di solito la flessione del piede o dell’alluce), dalla comparsa di forti parestesie (formicolii o sensazioni di scosse) e dalla riduzione della sensibilità al tatto. Tutti questi sintomi possono o meno essere accompagnati dal dolore tipico della sintomatologia irritativa, ma la scomparsa del dolore non è necessariamente un segnale positivo, anzi può indicare una degenerazione importante del nervo coinvolto. Nelle forme più severe possono comparire anche disturbi sfinterici (incapacità di eliminare urine o feci) e perdita della sensibilità nella regione genitale, andando a configurare un quadro noto come sindrome della cauda equina, che rappresenta una vera emergenza chirurgica e che può minare per sempre la funzione degli sfinteri come anche la validità sessuale. Per questo è importante ricorrere al più presto ad un consulto specialistico, prima che si instaurino le condizioni per cui il danno neurologico diventi irreversibile.
Diagnosi
La diagnosi clinica deve essere confermata dalla diagnostica radiologica, il cui passaggio fondamentale è la Risonanza Magnetica Lombo-Sacrale senza mezzo di contrasto. Questo esame permette di visualizzare perfettamente sia le strutture nervose coinvolte sia la componente discale e legamentosa delle articolazioni lombari. L’esame dovrebbe essere eseguito sempre in prima battuta, in presenza dei sintomi suddetti e mai inutilmente preceduto da radiografie semplici della colonna lombare o TAC. Questi ultimi esami vengono richiesti dallo specialista solo in seconda battuta, per valutare alcuni parametri ai fini della scelta del tipo di intervento chirurgico da eseguire, ma non per fare diagnosi. Nella fattispecie, la TC lombare è utile per valutare la concomitante presenza di una stenosi, ossia un restringimento del canale vertebrale, a prevalente componente ossea, mentre la radiografia semplice della colonna lombo-sacrale, se arricchita da sequenze dinamiche in flesso/estensione, è utile a valutare eventuali instabilità vertebrali coesistenti. Infine non va tralasciata la diagnostica funzionale, ossia quella serie di accertamenti non d’immagini, ma elettromagnetici, che valutano l’integrità delle radici nervose, quali l’ElettroMiografia (EMG), l’ElettroNeurografia (ENG).
Trattamento conservativo dell’ernia del disco lombare
Le strategie terapeutiche per l’ernia del disco lombare si dividono in trattamento conservativo e chirurgico. Il trattamento conservativo viene prescritto nei casi meno gravi delle forme radicolari, in cui la manifestazione clinica è esclusivamente il dolore, senza segni di riduzione della forza agli arti e senza evidenza, agli esami strumentali, di compressione del cono midollare. In tali casi è opportuno procedere con un trattamento di tipo conservativo, perché nella maggior parte dei casi risulta risolutivo. Questo è caratterizzato da:
- riposo funzionale, ossia evitare sforzi e sollevamento di pesi;
- rieducazione posturale, ossia correggere, con l’aiuto di un fisioterapista, tutti gli atteggiamenti e le posture scorrette, della colonna tutta e lombare in particolare;
- esercizi fisici volti al rinforzo della muscolatura addominale e paravertebrale;
- assunzione di farmaci quali gli antinfiammatori, sia steroidei che non, i farmaci specifici per il dolore neuropatico e gli integratori dei fattori di crescita e riparativi dei neuroni.
Trattamento chirurgico dell’ernia del disco lombare
Il trattamento chirurgico è riservato a tutte quelle forme in cui il trattamento conservativo, ben condotto per almeno 30 giorni, si è dimostrato fallimentare, oppure in tutte quelle forme in cui si presenta da subito una sintomatologia da compressione del cono midollare, come la sindrome della cauda equina, o una riduzione importante della forza agli arti. Nella stragrande maggioranza delle ernie, il trattamento di scelta è la microdiscectomia per via posteriore, una procedura condotta al microscopio che, attraverso un piccolo taglio nella regione centrale della zona lombare, consente di eliminare il materiale erniario espulso. Non essendo il disco asportato completamente, non sarà necessario applicare sostituti discali fra le due vertebre, in quanto il processo di cicatrizzazione consentirà una guarigione del sito chirurgico; l’effetto estetico è altamente soddisfacente in quanto il taglio di ridotte dimensioni, nonché la chiusura con sutura intradermica, permettono i migliori risultati possibili. La recidiva di ernia, ossia la comparsa di una nuova ernia nel sito già operato, è una complicanza che si manifesta in circa il 10% dei casi ed avviene soprattutto in pazienti fumatori, diabetici o affetti da protrusione discale piuttosto che da una vera ernia espulsa. Altri trattamenti chirurgici prevedono:
- la laminectomia o la laminoplastica, che viene eseguita rimuovendo la parte posteriore delle vertebre, nei casi in cui l’ernia sia associata ad una stenosi o restringimento del canale spinale;
- la microdiscectomia associata ad una stabilizzazione vertebrale, ossia l’impianto di viti e placche in titanio, nei casi di concomitante instabilità vertebrale, ossia movimenti anomali delle vertebre.
Conclusioni
L’attenta valutazione clinica e strumentale è fondamentale per individuare il trattamento più adatto e risolutivo. Per questo la visita con uno specialista neurochirurgo, in grado di offrire diverse soluzioni chirurgiche, è fondamentale per evitare che i sintomi neurologici possano peggiorare o diventare irreversibili.
